Manisa- Soma'da, 301 madencinin yaşamını yitirdiği maden kazasıyla ilgili hazırlanan bilirkişi raporunda, kazanın "pek çok ihmal ve kusurun bir araya gelmesi sonucu meydana geldiği ve önlenebilir olduğu" görüşü ifade edildi.<br /> <br /> Soma'daki maden faciasıyla ilgili yürütülen soruşturmada Soma Cumhuriyet Başsavcılığı'na teslim edilen nihai bilirkişi raporunda, teknik ve hukuki değerlendirmeler ışığında, kazanın, "pek çok ihmal ve kusurun bir araya gelmesi sonucu gerçekleştiği ve önlenebilir olduğu" ifade edildi.<br /> <br /> Otopsi sonuçlarına göre, ölümlerin büyük çoğunluğunun karbonmonoksit (CO) kaynaklı "COHb (karboksihemoglobin)" zehirlenmesi sonucu meydana geldiğine dikkati çekilen raporda, şunlar kaydedildi:<br /> <br /> "Bu boyutta zehirlenmenin meydana gelebilmesini sağlayacak CO konsantrasyonuna, yer altı ocağının boyutları göz önüne alındığında, tek başına bant, ahşap tahkimat ve PVC boru yangınının neden olması, olası görülmemektedir. Olayın ana kaynağı, U3 trafosu etrafında topuk olarak bırakılan kömürün kontrolsüz şekilde kendiliğinden yanması sonucu oluşan CO'nun temiz hava girişine ulaşması, temiz hava ile temas eden kendiliğinden yanan kömürün tam yanmaya dönüşmesi, bu yangının 4 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yola sirayet ederek, bu bölümdeki ve 3 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yoldaki bant, ahşap tahkimat, PVC borular ve elektrik kablolarını tutuşturması ve su ile soğutma çalışmaları sonucu açığa çıkan zehirleyici ve boğucu gazlardır."<br /> <br /> Eynez kömür sahasının 2006 yılında kömür üretme ve teslim işini üstlenen şirketin, Türkiye Kömür İşletmeleri (TKİ) Genel Müdürlüğüne 2009 yılında verdiği sözleşme devriyle ilgili başvurusunda, "üretim çalışmaları sırasında oluşan yangınlardan dolayı üretim yapılamaması ve yüksek su geliri" gerekçe gösterilip, "ileride telafisi mümkün olmayacak problemlerle karşılaşılacağı anlaşılan bu durumda, hem şirketimiz hem kurumunuzun olumsuz etkilenmemesi için işi devretmek istemekteyiz" denildiğine işaret edilen raporda, "Bu durumda, olaya konu olan maden sahasının yüksek yangın riski taşıdığı, TKİ ve işi devralan Soma Kömürleri AŞ tarafından bilinmektedir" ifadesi kullanıldı.<br /> <br /> Gaz izleme sensörlerinin, ocakta meydana gelen kazanın olacağını önceden bildirmesine rağmen bilgilerin dikkate alınmayıp çalışmaların durdurulmadığının ileri sürüldüğü raporda, havalandırma şekli ve yönteminin, yangın tehlikesi bulunan yeraltı ocağı için uygun olmadığı kaydedildi.<br /> <br /> Planlanmasına rağmen olay esnasında kaçışı sağlayacak yolun yapımının, iş güvenliği göz ardı edilip sadece kömür rezervi düşünülerek iptal edildiğinin öne sürüldüğü raporda, "ocaktaki kirli havanın en kısa yolda dışarı atılmasını sağlayacak paralel yol bağlantılarının kurulmaması, bazı ayaklarda kirlenen havanın diğer ayağın temiz havası olarak kullanılması, mevcut gaz maskelerinin kullanım süreleri düşünüldüğünde, yangın çıkması durumunda temiz havaya çıkış yapılabilecek mesafenin söz konusu olmaması" ölümlerin yüksek olmasından nedenlerinden biri olarak gösterildi.<br /> <br /> "KULLANILAN MALZEMELER YANGINA DAYANAKLI DEĞİLDİ"<br /> <br /> Üretimin iki katından fazlasına çıkarılmış, çalışan sayısı artırılmış olmasına rağmen havalandırma sisteminin aynen korunmasının, iş sağlığı ve güvenliği yönünden çok büyük ihmali ortaya koyduğunun ifade edildiği raporda, ahşap kama, PVC borular ve bantların yangına dayanıklı olmadığı, bant motorlarından bazıları ve elektrik kablolarının bağlantı uç ekipmanlarının da "alev sızdırmaz" seçilmediğinin tespit edildiği kaydedildi.<br /> <br /> Çalışanların zimmetindeki gaz maskelerin kontrollerinin uzun süre yapılmadığı, olay sırasında bazı maskelerin işlevini yerine getirmediğinin, gaz ölçüm defterin ile sensörlerden elde edilen verilerin birbirini tutmaması nedeniyle kayıtların rastgele tutulduğunun tespit edildiği belirtilen raporda, karbonmonoksit ölçümü yapan sensörlerden 9'u düzgün veri üretememesine rağmen bu durumun gözardı edildiği ileri sürüldü.<br /> <br /> "ÜRETİM ZORLAMASI"<br /> <br /> Raporda, kömür sahasının bazı bölümlerinde, tek bacadan üretim yapılması nedeniyle tehlikeli olduğu için kullanımı sakıncalı, yeraltında çalışan sayısının artmasına ve risk faktörünün yükselmesine neden olan "Kara Tumba" yöntemiyle üretim yapılmasına, daha fazla kömür kazanılması için kullanılmasına izin verildiğinin iddia edildi.<br /> <br /> 2013 yılında 1 milyon 500 bin ton planlanmasına rağmen 3 milyon 566 bin 456 ton kömür üretildiğine dikkati çekilen raporda, "Bu sonuçlar, işletmede üretim zorlaması olduğunu ve işçilerin ifadelerinde belirttiği gibi fazla çalışmaya zorlandıkları savını doğrulamaktadır. Üretim zorlaması, beraberinde alınması gereken tedbirlerin alınmamasına ve tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açmıştır" ifadesi kullanıldı.<br /> <br /> Raporda, "vantilatör ve aspiratörlerin, gerektiğinde hava akımını ters yöne çevirebilecek tipte düzenlenmiş olmalıdır" koşulunun yerine getirilmemesinin, kurtarma faaliyetlerini olumsuz etkilediğine işaret edilerek, işletmenin elektrik sisteminin de madenin çalıştırılması için güvenilir olmadığı kaydedildi.<br /> <br /> Haberleşme cihazlarının çalışmaması ve merkezi alarm sisteminin bulunmamasının, tahliyenin gecikerek olayın büyümesindeki en önemli unsurlardan biri olarak gösterildiği raporda, terk edilen eski üretim alanlarının kontrolünün yapılıp, kömür yangınlarına karşı önlemlerin alınmadığı iddia edildi.<br /> <br /> İşe başlamadan önce verilmesi gereken en az 32 saatlik mesleki eğitimin, gerçek anlamda yaptırılmadan belgelendirildiği, tekrarlama eğitimlerinin ise yaptırılmadığı kanaatine varıldığının ifade edildiği raporda, TKİ tarafından önce Park Enerji AŞ'ye, daha sonra Soma Kömür İşletmeleri AŞ'ye "Hizmet alım sözleşmesi ile verilen ihale konusu 15 milyon ton kömür üretim işi"nin, 4857 sayılı İş Kanununun hükümleri açısında muvazaalı görüldüğü, duruma ilişkin hem Sayıştay KİT raporlarında hem de TKİ tarafından yayınlanmış "2013 yılı faaliyet raporlarında bu duruma dikkat çekildiği ileri sürüldü.